แบบคำร้องขอซ่อมไฟฟ้า / โคมไฟสาธารณะ
สังกัด องค์การบริหารส่วนตำบลวัดโบสถ์ อำเภอพนัสนิคม จังหวัดชลบุรี

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน

คำนำหน้า ชื่อ - นามสกุล อายุ เบอร์ โทรศัพท์ บ้านเลขที่ หมู่ที่ ถนน ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสเสาไฟฟ้า แผนที่ตั้งหรือภาพถ่ายสถานที่ ที่ต้องการรับบริการ (ไฟล์ .jpg .png ขนาดไม่เกิน 8 mb) ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ